Eine moralische Ära der Medizin?
Eine Vorbemerkung
Über diesen kurzen Essay von Donald Berwick bin ich eher zufällig gestolpert. Beim Lesen musste ich mehrfach schmunzeln. Er beschreibt mit erfrischender Klarheit etwas, das viele Ärztinnen und Ärzte seit Jahren erleben: zunehmende Kontrolle, ökonomisch-administrative geprägte Umgebungen und ein schwindendes Vertrauen in die ärztlich-professionelle Motivation.
Der Text ist dabei auch irgendwie “typisch amerikanisch”. Grosse historische Bögen, klare Gegensätze und der Vorschlag einer neuen Ära als Lösung. Die Dreiteilung ist sicher zugespitzt und unterkomplex. Als anregender Impuls funktioniert sie für mich dennoch gut, weil sie eine verbreitetee Wahrnehmung im System treffend beschreibt.
Drei “Epochen” der Medizin
Berwick interpretiert die heutige Situation als Konflikt zweier historischer Logiken.
Ära 1 – Professionelle Autonomie
Über lange Zeit beruhte Medizin vor allem auf Vertrauen in die Profession. Ärztinnen und Ärzte verfügten über Wissen und regulierten Qualität weitgehend selbst. Ein selbstreferentielles und selbstschützendes System.
Dieses Modell geriet ins Wanken, als die Versorgungsforschung zunehmend Probleme sichtbar machte: grosse Variationen der Behandlung und Outcomes, vermeidbare Schäden, Ungleichheit und Vjede Menge Verschwendung.
Ära 2 – Kontrolle und Markt
Als Reaktion entstand eine zweite Dynamik des Systems: Messung, Regulierung, Anreizsysteme und Marktmechanismen.
“Those of era 2 believe in accountability, scrutiny, measurement, incentives, and markets.”
Die Folge ist nun ein Dauerkonflikt. Ärztinnen fühlen sich kontrolliert. Politik und Kostenträger misstrauen der Profession. Immer mehr Energie fliesst in Kontrolle statt in Versorgung.
Ära 3 – Die moralische Ära
Berwick schlägt daher eine dritte Perspektive vor.
“Era 1 is the era of professional dominance. Era 2 is the era of accountability and market theory. Let era 3 be the moral era.”
Medizin soll wieder stärker als moralische Praxis in einem lernenden System verstanden werden. Ist die normative Ansage aus Ihrer Sicht erlaubt? Stimmen Sie zu? Nein? Welchen anderen verdeckten normativen Ansagen unterliegen wir momentan aus Ihrer Sicht?
Universelle Werte als Bezugspunkt
Interessant ist, dass sich Berwicks Gedanken auch mit aktuellen moralphilosophischen Positionen verbinden lassen. In Moral Progress in Dark Times beschreibt Kwame Anthony Appiah universelle Werte wie Menschenwürde, Fairness, Schadensvermeidung und Verantwortung gegenüber Schwächeren.
Viele von Berwicks Forderungen liessen sich demnach auch so lesen:
Transparenz als Rechenschaft. Patientenbeteiligung als Respekt vor Autonomie. Qualitätsorientierung als Ausdruck des Nicht-Schaden-Prinzips. Ablehnung von Gier als Frage der Gerechtigkeit.
Einige zentrale Richtungen als Lösungsansatz
- Berwick nennt mehrere Veränderungen, die eine solche Entwicklung unterstützen könnten.
- Weniger Messung und mehr Lernen.
- Weniger individuelle Bonusprogramme und mehr Teamorientierung.
- Qualität statt Umsatz als Geschäftsmodell. Der Umsatz folgt dann.
- Radikale Transparenz über Ergebnisse.
- Stärkere Beteiligung der Patientinnen und Patienten.
- Und schliesslich eine klare Grenze gegenüber Profitgier, die medizinische Ziele unterläuft.
“Health care has slipped into tolerance of greed and it has to stop.”
Ein Gedanke zum Schluss
Der Kern von Berwicks Argument ist einfach. Medizin ist nicht nur ein Produktionssystem, sondern immer auch eine moralische Praxis.
Gerade in einer Zeit intensiver Steuerung durch Märkte, Kennzahlen und Regulierung erinnert dieser Gedanke daran, dass gute Medizin und die Arbeit am Patienten letztlich auf etwas beruht, das sich nicht vollständig messen und von extern steuern lässt.
Literatur
Berwick DM. Era 3 for Medicine and Health Care. JAMA. 2016;315(13):1329–1330.
Appiah KW. Moral Progress in Dark Times: Universal Values for the 21st Century. London: Allen Lane; 2024.